di Samuel Farber*
La presenza di medici cubani all’estero é certamente positiva per molti popoli del mondo. Tuttavia, anche il personale sanitario risulta essere una pedina fondamentale per lo Stato cubano e il suo modo di funzionare: ci parla della logica autoritaria del sistema a partito unico e dell’economia di comando che prevale sull’isola.
Che i medici cubani con l’attuale crisi sanitaria COVID-19 vengano inviati all’estero dal loro governo per aiutare è ovviamente una cosa positiva. Per coloro che li ricevono, è senza dubbio un dono prezioso che salva vite. Per molte altre persone è un’altra espressione del carattere progressista dello stato cubano. Tuttavia, è importante evidenziare aspetti meno noti di questo programma di invio di medici cubani all’estero, compresi i benefici finanziari ottenuti dal governo e le condizioni in cui i suoi medici lavorano sull’isola e all’estero, che evidenziano il carattere non democratico dello Stato cubano e l’impatto che questo ha sul popolo cubano.
Secondo il governo cubano, i costi di tali servizi medici all’estero si situano su di una scala variabile in base alle possibilità economiche di ciascun paese e, solo in alcuni casi, i servizi dei propri medici sono forniti gratuitamente. Tuttavia, non è così noto che l’esportazione da parte del governo cubano di tali servizi medici è, di fatto, la principale attività commerciale e fonte di profitto dello Stato cubano. Nel 2018 ha guadagnato 6,2 miliardi di dollari dall’esportazione di questi servizi medici, introito che costituiva la sua più grande fonte di valuta estera (The Guardian, 6 maggio 2020), pari al doppio del suo reddito in valuta estera proveniente dalle rimesse dei cubani all’estero, la seconda fonte più grande guadagno, e supera anche il turismo che è la sua terza fonte di reddito in valuta forte.
L’anno seguente, nel 2019, i servizi medici rappresentavano il 46% delle esportazioni cubane e il 6% del PIL dell’isola.
Verso la fine del 2018, le operazioni mediche cubane all’estero hanno comportato l’invio di 28.000 medici e altro personale medico in 67 paesi, una diminuzione rispetto il livello massimo pari a 50.000 raggiunto nel 2015, prima che i medici cubani fossero espulsi da paesi come Brasile, Bolivia, El Salvador ed Ecuador, mentre i rispettivi governi svoltavano a destra e all’estrema destra, come nel caso di Jair Bolsonaro in Brasile.
I medici cubani ricevono solo il 25% circa di ciò che i governi stranieri pagano alle autorità cubane per i loro servizi (la maggior parte dei paesi ospitanti fornisce anche alloggi gratuiti ai medici cubani sebbene di qualità molto variabile). Questi medici non hanno modo di negoziare la loro quota con il governo cubano poiché non hanno il diritto di organizzare sindacati indipendenti per difendere le loro richieste. A Cuba, infatti, i sindacati sono controllati direttamente dallo Stato e funzionano come una delle principali cinghie di trasmissione delle politiche e delle decisioni del Partito Comunista Cubano. I medici all’estero, dunque, sono soggetti a una serie di regole governative che limitano la loro mobilità e tentano di prevenire eventuali defezioni all’estero, come, per esempio, il fatto di avere il loro compenso, o parte di esso, depositato dallo Stato nella stessa Cuba e il dover lasciare i loro coniugi e/o bambini sull’isola. Inoltre devono consegnare i loro passaporti ai loro supervisori non appena arrivano nel paese straniero dove eserciteranno la loro missione. La diserzione è pesantemente punita anche con il divieto ai disertori di visitare Cuba per otto anni nonostante rimangano cittadini cubani.
Tuttavia, i medici cubani sono più che disposti a esercitare all’estero pur sotto il patrocinio del loro governo. A parte i sentimenti umanitari che possono motivarli, il ridottissimo 25% della retribuzione che ricevono per i loro servizi all’estero è molto meglio di quanto guadagnerebbero normalmente a Cuba. Come ha sottolineato Ernesto Londoño nell’articolo del New York Times del 29 settembre 2017 sui medici cubani in Brasile – a quel tempo 18.000 medici cubani avevano già prestato servizio in quel paese – l’accordo tra le autorità cubane e brasiliane del 2013 ha permesso a ciascun medico cubano di ricevere, dopo che il proprio governo ha incamerato una fetta ben più grande, 2.900 reais al mese (equivalente al valore di 1.400 dollari nel 2013 e 908 nel 2017): un importo davvero straordinario rispetto a quello che, dopo il grande aumento di stipendio a Cuba nel marzo 2014, avrebbero guadagnato in casa (Havana Times, 21 marzo 2014): 1.500 pesos o 60 dollari al mese (al cambio prevalente di circa 25 pesos nazionali cubani o CUP con il dollaro). Oltre a guadagnare molti più soldi che sull’isola i medici cubani in Brasile come in molti altri paesi in cui hanno lavorato – un aspetto questo non menzionato da Londoño – hanno anche avuto accesso a una vasta gamma di beni di consumo non disponibili in patria, che possono portare a casa al loro ritorno. Questo è un altro esempio di persone che si sottomettono volontariamente a delle condizioni di sfruttamento per mancanza di un’alternativa praticabile.
Il governo cubano e i suoi difensori all’estero hanno spesso giustificato l’appropriazione da parte dello Stato del 75% della retribuzione dei suoi medici all’estero, sottolineando che questo era un modo equo di rimborsare allo Stato le spese pubbliche sostenute per formare gratuitamente questi medici. In realtà secondo i calcoli dello stesso governo, si ritiene che i dottori cubani “ripaghino” l’istruzione gratuita ottenuta con il completamento del loro “servizio sociale”, al quale contribuiscono, immediatamente dopo la laurea, fornendo le loro nuove competenze acquisite per un periodo di due anni (tre anni per i maschi in combinazione con il loro servizio militare) a tempo pieno, ovunque il governo li assegni. (Un programma analogo di un anno esiste in Messico, dove la formazione dei medici è gratuita, da oltre ottant’anni.) È solo dopo aver completato il servizio sociale che i medici sono liberi di fare domanda per riempire i posti vacanti nelle località desiderate e/o in base a ciò che considerano, in termini relativi, le condizioni di lavoro più favorevoli.
Tuttavia, dal momento in cui svolgono il loro servizio sociale, sono considerati dipendenti statali (lo studio privato è illegale) e sono soggetti agli ordini e alle condizioni unilateralmente dettati dallo Stato cubano. Ecco perché questo sistema dovrebbe essere descritto più come una “medicina statalista” che non come una “medicina socializzata”. Quest’ultima consentirebbe, in un sistema democratico e socialista, che i medici scelgano di lavorare per organizzazioni sociali non statali – come sindacati indipendenti, associazioni di quartiere, consigli di lavoratori, governi municipali – o per lo Stato, come parte di un sistema universale di salute, interamente finanziata dal bilancio pubblico.
Non sorprende che molti medici cubani scelgano di disertare una volta che prestano servizio all’estero, nonostante le difficoltà e gli ostacoli posti. Organizzare sindacati indipendenti per sfidare il sistema monopartitico di Cuba è molto rischioso; la maggior parte delle persone sull’isola, compresi i medici, probabilmente non la considerano nemmeno o non credono che sia una vera opzione. Molti di loro hanno disertato e ottenuto l’asilo negli Stati Uniti nell’ambito del Programma di permessi per professionisti medici cubani istituito da George W. Bush nel 2006, che ha permesso ai medici cubani di stanza in altri paesi di ottenere la residenza permanente negli Stati Uniti e ha facilitato la loro pratica legale una volta arrivati in questo paese. Quando il programma fu abolito da Obama alla fine della sua presidenza nel gennaio 2017, circa 7.000 medici cubani ne avevano già approfittato.
Inutile dire che, come nel caso del blocco criminale degli Stati Uniti a Cuba dal 1960, il programma non è stato creato per promuovere il benessere del popolo cubano o per ripristinare la “democrazia” sull’isola, ma per attaccare l’economia cubana, in questo caso attraverso la “fuga dei cervelli”, e punire un regime che non obbedisce alle regole del gioco a Washington.
Vale anche la pena notare che mentre Trump ha rimosso molte delle misure di Obama tese ad ammorbidire il blocco, non ha fatto nulla per ristabilire il programma di permessi ai medici cubani di Bush, a riprova del fatto che i suoi sentimenti e le sue politiche anti-immigrazione sono più forti del suo anti-comunismo. In assenza della via di fuga fornita da quel programma, almeno 150 medici cubani in Brasile hanno fatto appello ai Tribunali in quel paese prima che Bolsonaro entrasse in carica, contestando l’accordo governativo Cuba-Brasile e chiedendo di essere trattati come contrattisti indipendenti, autorizzati a guadagnare stipendi completi, e non come dipendenti dello stato cubano. Le cause legali sono diminuite dopo che Bolsonaro è diventato Presidente e Cuba ha ritirato il suo personale medico (circa 8.000 persone) da quel paese. A partire da giugno 2019, c’erano diverse centinaia di medici cubani in origine mandati a lavorare in Brasile che si sono rifiutati di tornare a Cuba. Sono rimasti in Brasile nel limbo, facendo qualsiasi lavoro trovassero per sopravvivere, dal momento che non posseggono l’idoneità per esercitare la professione in Brasile se non dopo aver superato un esame che però non viene convocato dal 2017. Di recente, tuttavia, il governo brasiliano ha assunto e autorizzato 157 medici cubani per aiutare il paese durante la crisi del Coronavirus che è esplosa a causa delle politiche criminalmente negligenti del governo di Bolsonaro (Al Jazeera , 19 maggio 2020)
Nel frattempo, il popolo cubano ha pagato il proprio prezzo per l’invio all’estero dei medici.
In uno studio sull’economia cubana tra il 2007 e il 2017 (“Welfare sociale e riforma strutturale a Cuba, 2006-2017”, Cuba in transizione, vol. 27, 2017), Carmelo Mesa-Lago, un economista cubano di spicco, ha sottolineato che se da un lato il sistema sanitario universale e gratuito di Cuba aveva ottenuto importanti miglioramenti – come un’ulteriore riduzione della mortalità infantile, la riduzione del numero di abitanti per dentista [che, sebbene importante, è comunque solo una parte dei gravi problemi delle cure dentistiche a Cuba] e un aumento delle vaccinazioni con conseguente eliminazione o riduzione della maggior parte delle malattie trasmissibili – dall’altra parte la mortalità materna è aumentata, il numero dei policlinici e degli ospedali è diminuito, compresi gli ospedali rurali e i centri sanitari urbani/rurali chiusi nel 2001, obbligando ad indirizzare i pazienti verso gli ospedali regionali, con conseguente aumento dei tempi e dei costi di trasporto e maggiori rischi in casi di emergenza.
L’autore ha scoperto anche che il numero di letti ospedalieri disponibili era diminuito e che costose procedure diagnostiche e di test erano state ridotte mentre gli edifici e le attrezzature fisiche continuavano a deteriorarsi. Oltre a una grave carenza di medicinali, riferiva Mesa-Lago, i pazienti ospedalieri dovevano fornire la propria scorta di lenzuola, cuscini e oggetti simili.
Poiché si riferiscono specificamente all’esportazione di personale medico cubano all’estero, i risultati di Mesa-Lago indicano che mentre il numero di medici per il periodo 2007-2017 è aumentato del 21%, stabilendo un nuovo record nel 2016 con 90.161 nuovi medici, una volta sottratti i 40.000 medici restati all’estero nel 2017 questo ha ridotto significativamente il numero di medici che lavorano sull’isola a uno ogni 224 abitanti, quasi al livello del 1993, l’anno peggiore della crisi economica che ha seguito il crollo del blocco sovietico.
La contrazione è stata peggiore nel caso degli specialisti, gran parte dei quali sono andati a lavorare all’estero (l’autore conosce personalmente il caso di un’amica la cui colonscopia è stata seguita in modo improprio da un tecnico incaricato di sostituire uno specialista che era stato inviato all’estero). Mesa Lago nel suo studio ha aggiunto che il trasferimento all’estero di medici ha avuto un effetto particolarmente negativo sul programma medico di famiglia, un programma di grande successo creato dal governo negli anni ’80, che è stato ridotto del 59% nel periodo 2007-2017.
Per terminare l’analisi del peggioramento dei già gravi problemi del sistema sanitario a causa della diminuzione del numero di medici rimasti a Cuba, secondo i risultati di Mesa-Lago nello stesso studio, si è verificato un calo del 22% (anche se non necessariamente associato al programma di esportazione dei medici) del personale sanitario proveniente da altre categorie, come tecnici e infermieri.
Di recente, il Covid-19 ha colpito Cuba come ha fatto praticamente in tutto il mondo. Secondo Granma, il giornale ufficiale del Partito Comunista, 1.963 persone sarebbero state contagiate (Granma, 26 maggio) e 79 persone sarebbero morte (Granma , 19 maggio). Sino al 25 maggio 434 pazienti sono stati ricoverati in ospedale (Granma, 26 maggio) e 3281 erano sotto osservazione nei centri sanitari (Granma, 19 maggio), ma abbastanza sorprendentemente, solo 434 lo erano una settimana dopo (Granma, 26 maggio), mentre 1, 823 persone venivano seguite a casa (Granma, 26 maggio). Il 7 giugno, 2.191 persone testate erano risultate positive e 83 sono morte.
Sebbene il governo cubano abbia adottato misure drastiche per fermare il contagio come la chiusura del paese ai turisti e l’interruzione dei trasporti pubblici, è troppo presto per valutare l’efficacia di tali misure, date le pochissime informazioni indipendenti su come il sistema sanitario di Cuba si è comportato in termini generali nel trattamento dei suoi pazienti COVID-19 e la credibilità delle statistiche sopra riportate.
Molti a sinistra attribuiscono i gravi problemi che interessano il sistema sanitario cubano, compresi quelli specificamente derivanti dall’esportazione di medici cubani, al blocco economico degli Stati Uniti. È indiscutibile che dalla sua istituzione nel 1960, questo blocco ha avuto un impatto significativo sull’economia cubana. Sebbene ammorbidito da Obama nel suo secondo mandato, la maggior parte dei suoi cambiamenti positivi sono stati poi annullati da Trump attraverso la limitazione dei viaggi dagli Stati Uniti verso l’isola, il controllo delle rimesse di denaro estero e riaffermando la chiusura del mercato statunitense alle merci cubane oltre il divieto di investimenti statunitensi a Cuba. Questo divieto è stato in effetti rafforzato da Trump, che ha congelato i nuovi investimenti stranieri a Cuba quando ha imposto di rispettare per la prima volta il Titolo III dell’Helms-Burton Act del 1996 che consente di citare in giudizio nei Tribunali statunitensi sia società che privati (compresi gli stranieri) per qualsiasi trattamento economico che coinvolge terreni o impianti confiscati agli Stati Uniti dal governo cubano nei primi anni ’60. Inoltre ha esteso le sanzioni anche alle banche internazionali che effettuano transazioni con Cuba.
Sebbene la legge del 2000, ancora in vigore, sulle sanzioni commerciali e sull’esportazione degli Stati Uniti autorizzi la vendita di cibo e la maggior parte dei medicinali a Cuba, essa impone così tante difficoltà per le transazioni commerciali coinvolte nella vendita di tali prodotti sull’isola, come i pagamenti anticipati in contanti (nessun credito bancario viene accettato) e il requisito di così tante licenze, da sovvertire lo scopo apparentemente liberalizzante di tale legge.
Bisogna notare, tuttavia, che solo gli Stati Uniti hanno boicottato Cuba e che molti altri paesi capitalisti, in particolare il Canada, la Spagna (compresa quella del dittatore Franco) e molti altri paesi che hanno aderito all’Unione Europea, hanno sempre mantenuto relazioni economiche con l’isola fornendo un’ampia gamma di opportunità economiche sin dall’inizio del blocco. Pertanto, il blocco degli Stati Uniti spiega i problemi di Cuba solo in misura limitata. Molto più importante è stato quindi il ruolo della economia politica cubana, burocratica e non democratica, gestita da uno Stato a partito unico.
In tutti i suoi elementi essenziali, Cuba è una replica del modello socioeconomico e politico sovietico, in cui una classe burocratica gestisce l’economia senza alcun input istituzionale o vincoli da parte di sindacati indipendenti o altre organizzazioni popolari. Solo su Internet – a cui solo una minoranza nell’isola ha accesso principalmente a causa del suo costo molto elevato rispetto ai salari esistenti e che il governo non è ancora in grado di controllare totalmente – si possono trovare molte voci critiche cubane tra cui quelle espresse dalle nascenti associazioni indipendenti della società civile che sono completamente escluse dai mass media controllati dallo stato (giornali, stazioni televisive e radio). Pertanto, non vi è trasparenza e non è possibile una discussione pubblica aperta sui problemi di Cuba – siano essi politici, sociali o economici – a meno che il regime non decida di consentire tale confronto pubblico, ma solo per i propri scopi e fintanto riesca a controllarlo.
Le informazioni sull’economia sono sistematicamente distorte e la trasmissione dei segnali chiari necessari per il corretto funzionamento dell’economia è continuamente bloccata: feedback autentici, informazioni accurate e iniziative indipendenti dal basso sono sistematicamente scoraggiate per non far perdere il controllo da parte dello Stato a partito unico. In assenza di una vita pubblica aperta e democratica, i cittadini non hanno il potere di ritenere responsabili i pianificatori. La mancanza di una stampa libera e di mezzi indipendenti per la comunicazione di massa ha facilitato l’insabbiamento, la corruzione e l’inefficienza di tutto il sistema. La mancanza di democrazia promuove anche l’apatia e il cinismo tra i lavoratori che non hanno alcun input indipendente significativo, tanto meno il controllo su ciò che accade sul proprio posto di lavoro.
Questa inefficienza e corruzione si sono riflesse in tutti i settori della società di Cuba, incluso il settore sanitario. Dieci anni fa, l’uruguaiano Fernando Ravsberg, un giornalista critico per nulla ostile al sistema cubano, scrivendo sugli ospedali a Cuba si lamentava dello spreco, vedendo costose apparecchiature per oftalmologia lasciate abbandonate, inutilizzate, in vari magazzini; come i rifiuti della nuova unità di combustione nel famoso ospedale Calixto Garcia vicino al campus principale dell’Università dell’Avana, che non era stato utilizzato per un solo giorno da quando era stato inaugurato due anni prima. Le strutture erano comunque inutilizzabili, ha osservato Ravsberg: il tetto era caduto diverse volte e le vasche da bagno molto costose per le persone ustionate non potevano essere utilizzate a causa della bassa pressione dell’acqua. Allo stesso modo, la nuova sala operatoria all’avanguardia in quell’ospedale era inutilizzabile a causa di ampie perdite nelle tubature dell’acqua e di un tetto che perdeva ogni volta che pioveva. A loro volta le piastrelle continuavano a staccarsi dalle pareti, a causa della mancanza di cemento sufficiente, che probabilmente era stato rubato durante la costruzione, come era successo con l’ospedale Almejeiras, a L’Avana centrale (“Los Recursos de Salud”, Cartas desde Cuba , 29 aprile 2010).
Pur riconoscendo che il regime cubano è antidemocratico, economicamente inefficiente e “a volte” repressivo, molte persone di sinistra, oltre a opporsi, come è giusto che sia, contro l’intervento degli Stati Uniti a Cuba, ritengono il regime cubano progressista e meritevole del loro sostegno a causa del suo concentrarsi nel sollevare il popolo cubano dalla povertà e dei suoi tentativi di farlo attraverso il suo sistema di istruzione pubblica fino alla formazione professionale inclusa, e un sistema di assistenza sanitaria garantito. Questa posizione implica un calcolo aritmetico dei guadagni e delle perdite per cui il benessere sociale può ben compensare la perdita di democrazia e delle libertà politica. Tuttavia, il benessere di un popolo è intrinsecamente connesso alla presenza o all’assenza della democrazia. Quello che è successo con il sistema sanitario ne è un esempio.
C’è una perdita che non può essere tollerata quando si tratta di pensare se un determinato regime debba essere sostenuto politicamente: la perdita dell’autonomia politica di classe, gruppo (definito in termini di razza, genere o orientamento sessuale) e individuale, nonché la perdita della libertà di organizzarsi in modo indipendente per difendere gli interessi di classe e di altri gruppi, insieme alle libertà civili e politiche associate per rendere possibile e fattibile tale indipendenza organizzativa.
30 maggio 2020
Nota redazionale
I servizi medici esterni sono una tra le principali fonti di valuta estera per Cuba: nel 2017, secondo i dati ufficiali, hanno portato quasi 8 miliardi di dollari nelle casse dello Stato. Il Portogallo, che li ospita dal 2009, paga ad esempio 50.000 euro all’anno per ciascuno di essi. Nel 2019, prima della pandemia, Cuba dichiarava 28.000 operatori sanitari, compresi i medici, di stanza in 50 paesi tra cui Qatar, Sudafrica e Venezuela. Oggi, grazie alla crisi Covid-19, Cuba ne ha inviati altri 2.000 in nuovi paesi: Italia, Andorra, Capo Verde, Messico e Togo. Andorra ha pagato 1,7 milioni di euro per 39 membri delle brigate mediche cubane dall’inizio della crisi.
Testo tratto dalla prima versione inglese di questo articolo pubblicata sulla rivista New Politics , il 30/05/2020, e dal testo in spagnolo apparso sulla rivista Nueva Sociedad con la traduzione di Enrique García (rivista Sin Permiso ) e la revisione di Pablo Stefanoni.
Samuel Farber è nato e cresciuto a Cuba. È un socialista autore di numerosi lavori su Cuba tra cui Cuba dalla rivoluzione del 1959: una valutazione critica (Haymarket Books, 2011).